07.10.2011

Форма запиту на інформацію

Розпорядник інформації

Миколаївська районна державна адміністрація

 (67000 Одеська область, Миколаївський район, смт Миколаївка, вул Леніна, 71)

Запитувач 

______________________________________________________прізвище, ім'я, по батькові - для фізичних осіб, найменування організації,

_______________________________________________

 прізвище, ім'я, по батькові представника організації - для юридичних осіб та об'єднань громадян, що не мають статусу юридичної особи,

_______________________________________________

поштова адреса або електронна адреса, контактний телефон

ЗАПИТ НА ІНФОРМАЦІЮ

Прошу відповідно до Закону України "Про доступ до публічної інформації" надати

____________________________________________________________________ ____________

(загальний опис інформації або вид, назва, реквізити чи зміст документа)

 

 Запитувану інформацію прошу надати у визначений законом строк

(необхідне зазначити):

на поштову адресу

(поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, будинок, корпус, квартира)

телефаксом

 

за телефоном

 

електронною поштою

 

особисто

 

 

 ______     _______

  (дата)        (підпис) 

  Контактний телефон

зазначити номер телефону

 

Дата запиту

 

 

Зареєстровано                                                                      Запит направлено за призначенням

 

Миколаївська района державна адміністрація               __________________________________

                                                                                                  структурний підрозділ Миколаївської

                                                                                                 районної державної адміністрації

 

Реєстраційний номер _____________________             __________________________________ 

дата реєстрації           _____________________               __________________________________

 

Відмітка про виконання __________________________________________________________

 

____________________________________________________________________ ___________